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申請書ダウンロード

健康保険の資格・適用に関する書式

名　称 申請書 記入例 こんなときに
健康保険　被保険者資格取得届 申請書 PDF - 健康保険に加入すべき従業員を採用したとき等
健康保険　被保険者資格喪失届 申請書 PDF - 健康保険に加入していた従業員が退職したとき等
健康保険被扶養者（異動）届 申請書 PDF - 家族が加入するときや脱退するとき
健康保険被扶養者（異動）届（任意継続被保険者用） 申請書 PDF - 任意継続被保険者の家族が加入するときや脱退するとき
●雇用保険失業給付等に関する誓約書兼同意書 申請書 PDF - 被扶養者の認定を受けるとき
住所変更届 申請書 PDF - 被保険者・被扶養者の住所に変更があったとき
被扶養者　変更・訂正届 申請書 PDF - 被扶養者の氏名・性別・生年月日・続柄に変更があったとき
個人番号　新規・変更（訂正）登録申込書 申請書 PDF - 個人番号の届け出および変更があったとき
高齢受給者証　再交付申請書 申請書 PDF - 高齢受給者証証を紛失等により再交付申請をするとき
被保険者証（資格確認書）回収不能・滅失届 申請書 PDF - 保険証等を紛失等により返納できないとき
高齢受給者証　回収不能・滅失届 申請書 PDF - 高齢受給者証を紛失等により返納できないとき
資格情報のお知らせ　再交付申請書 申請書 PDF - 資格情報のお知らせを紛失等により再交付申請をするとき
（マイナポータルで資格情報等を参照できる場合は除く）
資格確認書（再）交付申請書 申請書 PDF - 資格確認書を紛失等により再交付申請をするとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 申請書 PDF - 健康保険証利用登録を解除したいとき
介護保険適用除外等該当・非該当届 申請書 PDF - 介護保険制度の適用除外となるとき等
資格喪失証明書交付申請書 申請書 PDF - 資格を喪失した証明書が必要なとき
任意継続被保険者　資格喪失届（申出書） 申請書 PDF - 任意継続被保険者が資格を喪失したいとき
◆資格喪失証明書交付申請書 申請書 PDF - 資格を喪失した証明書が必要なとき
◆氏名及び住所等変更届 申請書 PDF - 氏名及び住所等に変更があったとき

給付・請求に関する書式

名　称 申請書 記入例 こんなときに
限度額適用認定申請書 申請書 PDF - 医療費の支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 申請書 PDF - 医療費の支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき
（市町村民税非課税者の場合）
特定疾病療養受療証交付申請書 申請書 PDF - 特定疾病（人工透析を実施する慢性腎不全等）の療養のため、医療費の支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき
高額療養費支給申請書 申請書 PDF - 支払った医療費の窓口負担が自己負担限度額を超えたとき
傷病手当金支給申請書 申請書 PDF - 病気やケガで仕事を休み、給与の支給が受けられないとき
●同意書 申請書 PDF - 初回申請の際に添付してください
●健康保険加入状況等確認書類 申請書 PDF - 初回申請の際に添付してください
（資格取得後５年以内の方のみ）
出産手当金支給申請書 申請書 PDF - 産休期間中に給与の支給が受けられないとき
出産育児一時金支給申請書 申請書 PDF - 出産費用を支払ったとき（直接支払制度利用しない場合）
※併せて申請書内に記載の添付書類もご用意ください
出産育児一時金内払金支給申請書 申請書 PDF - 出産費用が出産育児一時金支給額未満で差額が生じたとき（直接支払制度利用する場合）
※併せて申請書内に記載の添付書類もご用意ください
療養費支給申請書 申請書 PDF - 医療費を立て替え払いしたときや治療用装具・治療用眼鏡を装着したとき等
※併せて申請書内に記載の添付書類もご用意ください
療養費支給申請書（はり・きゅう用） 申請書 PDF - 医師の同意を得て「はり・きゅう」の施術を受けたとき
※併せて施術に要した費用の領収書もご用意ください
●同意書 申請書 PDF - 初回同意および前回同意日から6ヵ月を超えたときに必要となります
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 申請書 PDF - 医師の同意を得て「あんま・マッサージ」の施術を受けたとき
※併せて施術に要した費用の領収書もご用意ください
●同意書 申請書 PDF - 初回同意および前回同意日から6ヵ月を超えたときに必要となります
海外療養費支給申請書 申請書 PDF - 海外で病気やケガをしたとき
●様式A：診療内容明細書 申請書 PDF   左記の様式A（歯科は様式C）・様式B・同意書に加えて、様式AまたはC及びBの日本語訳・領収書・受診者の海外渡航期間が確認できる書類を併せてご用意ください

なお、様式Aにて健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく場合は、「国際疾病分類表」を参照してください
●様式B：領収明細書 申請書 PDF
●様式C：歯科診療内容明細書 申請書 PDF
●同意書 申請書 PDF
●滞在証明書 申請書 PDF
埋葬料(費)支給申請書 申請書 PDF - 死亡したとき
※併せて申請書内に記載の添付書類もご用意ください
「医療費のお知らせ」発行依頼書 申請書 PDF - 「医療費のお知らせ」の発行を申請するとき
負傷原因届 申請書 PDF - 療養費・高額療養費・傷病手当金・埋葬料（費）の申請でケガが原因のとき
第三者行為による負傷届 申請書 PDF - 交通事故（第三者行為）にあったとき

保健事業に関する書式

名　称 申請書 記入例 こんなときに
定期健診料　補助金請求書 申請書 PDF - 特定健診料の補助金を申請するとき
特定健診　質問票 申請書 PDF - "（質問票を提出するとき）
がん検診　補助金請求書 申請書 PDF - がん検診の補助金を請求するとき

その他の書式

名　称 申請書 記入例 こんなときに
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