立て替え払いをしたとき
療養費として払い戻し
旅先で急病になったり、交通事故で近くの病院にかつぎこまれたりした場合などでマイナ保険証等をもっていないときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。
このような場合は、本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払っておいて、あとで健康保険組合に請求し、払い戻しを受けることになります。これを療養費といいます。
療養費の場合、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。というのは、健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額（義務教育就学前は8割相当額）が支払われるからです。入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
いずれにしても、療養費を請求するときは領収書が必要ですから、必ずもらっておいてください。
| 健康保険の給付 | 自己負担 | |
|---|---|---|
| 療養費 （家族療養費） |
保険診療相当額の7割 （義務教育就学前は8割） |
自己負担3割 （義務教育就学前は2割） |
- ※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定
- ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
| 医療の内容 | 給付内容 |
|---|---|
| 生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割 |
| 医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 基準料金の7割 |
| 医師の同意を得て、はり・きゅう・あんま・マッサージなどを受けたとき | 基準料金の7割 |
| 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
| 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成・購入したとき | 上限の範囲内の7割（義務教育就学前は8割） |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
手続き
療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。
- 必要書類
-
-
- 療養費支給申請書
-
| 医療の内容 | 必要な書類 |
|---|---|
| やむを得ず保険指定医以外の医療機関にかかったとき マイナ保険証等を提出できなかったとき |
領収明細書、領収書 |
| 生血液の輸血を受けたとき | 輸血証明書、領収書 |
| 医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 保険医の証明書・靴型装具は当該装具の写真、領収書 |
| 医師の同意を得て、はり・きゅう・あんま・マッサージなどを受けたとき | 保険医の同意書、領収書 |
| 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき | 保険医の装具指示書、領収書 |
| 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成・購入したとき | 医師の作成指示書等の写し・検査結果、領収書 |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）、領収書 |
もっと詳しく
- 柔道整復師にかかるとき
-
柔道整復師（整骨院・接骨院）での受診には、健康保険が適用されない場合があります。
後日、全額負担になり、費用を請求される場合もあります。ご注意ください。
柔道整復師（整骨院・接骨院）で健康保険が適用されるのは、限られたケースのみです。正しい知識を持って受診しましょう。整骨院・接骨院で健康保険が適用される症状
- 捻挫・打撲・挫傷（肉離れ）
- 骨折・脱臼・不全骨折
応急手当の場合を除き、骨折・脱臼・不全骨折には「医師の同意」が必要です。
仕事中や通勤途中の負傷等（労働災害）は、原則「労働者災害補償保険」が適用され、健康保険は適用されません。また、交通事故等、第三者の行為により負傷しマイナ保険証等を使用する場合は必ず当組合へご連絡ください。整骨院・接骨院で健康保険が適用されない症状
- 日常の疲労・肩こり・腰痛・体調不良
- スポーツよる筋肉疲労・筋肉痛
- 神経痛・ヘルニア・関節炎・五十肩・リウマチ等による痛み
- 脳疾患後遺症等の慢性病
- 数年前に治癒した箇所が自然に痛み出したもの
- 本来医師が治療すべき疾患
■受診の際の注意
- 領収証は必ず受け取りましょう。（医療費控除の対象になります）
- 「療養費支給申請書」は、負傷名・回数・金額等、内容を必ず確認して署名してください。
- 長期間通っても症状の改善が見られない場合は医療機関にご相談ください。
- 外科・整形外科などで治療（投薬も含む）を受けながら、同時に整骨院・接骨院で保険対象として施術を受けることはできません。原則として、整骨院・接骨院の施術料は全額自己負担になります。
患者ごとの償還払いへの変更について
令和6年10月施術分より、柔道整復師の施術にかかる療養費について対象となる方に対し、以下記載の条件に宛てはまる場合、償還払いへの変更手続きを開始します。
【償還払いへの変更の対象となる場合】
- ①整骨院・接骨院の施術師（柔道整復師）が自分自身のけがに対して、健康保険を使って施術を受けている場合。
- ②受療者の家族である柔道整復師による施術を繰り返し受けている、または自身が開設・勤務している整骨院・接骨院の柔道整復師による施術を繰り返し受けている場合。
- ③整骨院・接骨院での受療内容（施術の内容や負傷原因等）の確認のため、当組合よりお送りする「受療内容回答書」への回答にご協力いただけない場合。
- ④同じけがに対する受療を２ヵ所以上の整骨院・接骨院で同じ月に重複して施術を受けている場合。
- ⑤長期かつ頻回な施術を継続して受けている（初回施術日から5ヵ月を超え、かつ１ヵ月あたり10回以上の施術を継続して受けている）場合。
健康保険給付の時効について
健康保険の給付を受ける権利は2年間で消滅します。療養費の時効の起算日については「療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日（当該療養を受けた日の翌日）」となります。（健康保険法第 193条）